元新眼科::分享眼科醫學上的小常識::前導波近視雷射、白內障、人工水晶體、一般眼疾治療保健

一、  嬰幼兒的屈光狀態和發育

正常情況下，嬰幼兒出生不久都處於遠視狀態，隨著生長發育，逐漸趨於正視，至學齡前基本達到正視。

二、正視

當眼調節靜止時，外界的平行光線（一般認為來自5m以外）經眼的屈光系統後恰好在視網膜黃斑中心凹聚焦，這種屈光狀態稱為正視(emmetropia)，即正視眼的遠點為無限遠。若不能在視網膜黃斑中心凹聚焦，將不能產生清晰像，稱為非正視(ametropia)或屈光不正(refractive error)。

三、近視

在調節放鬆狀態下，平行光線經眼球屈光系統後聚焦在視網膜之前，稱為近視(myopia)。近視眼的遠點在眼前某一點。近視的發生受遺傳和環境等多因素的綜合影響，目前確切的發病機理仍在探索中。

近視可按屈光成分分類為：①屈光性近視：主要由於角膜或晶狀體曲率過大，屈光力超出正常範圍，而眼軸長度在正常範圍；②軸性近視：眼軸長度超出正常範圍，角膜和晶狀體曲率在正常範圍。根據近視度數分類：①輕度近視：低於-3.00D;②中度近視：-3.00D~-6.00D；③高度近視：高於-6.00D。

近視的臨床表現為：遠距視物模糊，近距視力好，近視初期常有遠距視力波動，注視遠處物體時眯眼。由於看近時不用或少用調節，所以集合功能相應減弱，易引起外隱斜或外斜視。

近視度數較高者，除遠視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊症、漂浮物、閃光感等症狀，並可發生程度不等的眼底改變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或形成視網膜下新生血管膜，可發生形狀不規則的白色萎縮斑，或有色素沉著呈圓形黑色斑（Fuchs斑）；視網膜周邊部格子狀變性、囊樣變性。在年齡較輕時即出現玻璃體液化、混濁和玻璃體後脫離等。與正常人相比，發生視網膜裂孔和脫離的危險性要大得多。常由於眼球前後徑變長，眼球較突出，眼球後極部擴張，形成後鞏膜葡萄腫。伴有上述臨床表現者，稱為病理性近視(pathologic myopia)。

近視的矯正與治療：須先經準確驗光確定近視度數，應用合適的凹透鏡使光線發散，進入眼屈光系統後聚焦在視網膜上。可選用框架眼鏡或隱形眼鏡矯正，也可在醫師指導下，有條件地選擇屈光手術。

四、遠視

當調節放鬆時，平行光線經過眼的屈光系統後聚焦在視網膜之後。遠視眼（hypermetropia，或hyperopia）的遠點在眼後，為虛焦點。因此，典型的遠視者視遠不清，視近更不清。

當遠視度數較低時，患者可以利用其調節能力，增加眼的屈光力，將光線聚焦在視網膜上，從而獲得清晰視力。但由於頻繁並過度使用調節，遠視者視疲勞症狀比較明顯。

遠視按度數可分類為：①低度遠視：<+3.00D，在年輕時由於能在視遠時使用調節進行代償，大部分人40歲以前不影響視力；②中度遠視：+3.00D~+5.00D，視力受影響，並伴有不適感或視疲勞症狀，過度使用調節還會出現內斜；③高度遠視：>+5.00D，視力受影響，視物非常模糊，但視覺疲勞或不適感反而不明顯，因為遠視度數太高，患者無法使用調節來代償。

能被調節所代償的那一部分遠視，稱為隱性遠視(latent hyperopia)，在未行睫狀肌麻痹驗光時難以發現。隨著年齡的增大，調節幅度或能力下降，被調節所代償的隱性遠視則逐漸暴露出來。

遠視的臨床表現與年齡密切。①<6歲時，低、中度遠視者無任何症狀，因為調節幅度很大，近距閱讀的需求也較少。高度遠視者通常是在體檢時發現，或伴有調節性內斜而被發現。調節性內斜表現為近距內斜大於遠距內斜，由高調節性集合/調節比例（AC/A）引起。遠視的正確矯正可以減少調節，從而減少調節性集合而消除或減少內斜。②6~20歲時，近距閱讀需求增大，特別在10歲左右時，閱讀量增加，閱讀字體變小，開始出現視覺症狀。③20~40歲，近距閱讀時出現眼酸、頭痛等視疲勞症狀，部分病人老視提前出現，這是因為隨著年齡增長，調節幅度減少，隱性遠視減少，顯性遠視增加。④>40歲時，調節幅度進一步下降，隱性遠視轉為顯性遠視，這些病人不僅需要近距閱讀附加，而且還需要遠距遠視矯正。

與遠視有關的幾個常見問題：

（1）屈光性弱視：一般發生在高度遠視且未在6歲前給予適當矯正的兒童，這類弱視可以通過檢查及早發現並完全矯正，同時給予適當視覺訓練可以達到良好的治療效果。

（2）內斜：①集合和調節是聯動的，當調節發生時，必然出現集合。調節所誘發的集合的量取決於患者的AC/A，AC/A因人而異，遠視者通常較高。②遠視者未進行屈光矯正時，為了獲得清晰視力，在遠距工作時就開始使用調節，近距工作時使用更多的調節，產生內隱斜或內斜。如果內斜持續存在，就會出現斜視性弱視。

（3）遠視眼常伴有小眼球、淺前房，因此遠視者散瞳前要特別注意檢查前房角。另外，遠視眼的眼底常可見視乳頭小、色紅、邊緣不清、稍隆起，類似視乳頭炎或水腫，但矯正視力正常，或與以往相比無變化，視野無改變，長期觀察眼底無改變，稱為假性視乳頭炎(pseudopapillitis)。

（4）遠視眼用凸透鏡矯正。輕度遠視如無症狀則不需矯正，如有視疲勞和內斜視，既使遠視度數低也應戴鏡。中度遠視或中年以上遠視者應戴鏡矯正視力，消除視疲勞及防止內斜視的發生。
  

五、散光

眼球在不同子午線上屈光力不同，形成兩條焦線和最小彌散斑的屈光狀態稱為散光(astigmatism)，散光可由角膜或水晶體產生。

散光類型：分為規則散光(regular astigmatism)和不規則散光(irregular astigmatism)。最大屈光力和最小屈光力主子午線相互垂直者為規則散光，不相互垂直者為不規則散光。規則散光又分為順規散光(astigmatism with the rule)、逆規散光(astigmatism against the rule)和斜向散光(oblique astigmatism)。最大屈光力主子午線在90度+30度位置的散光稱為順規散光；最大屈光力主子午線在180度+30度稱為逆規散光；其餘為斜向散光。

根據兩條主子午線聚焦與視網膜的位置關係分為：

（1）單純近視散光：一主子午線聚焦在視網膜上，另一主子午線聚焦在視網膜之前。
（2）單純遠視散光：一主子午線聚焦在視網膜上，另一主子午線聚焦在視網膜之後。
（3）複合近視散光：兩互相垂直的主子午線均聚焦在視網膜之前，但聚焦位置前後不同。
（3）複合遠視散光：兩互相垂直的主子午線均聚焦在視網膜之後，但聚焦位置前後不同。
（4）混合散光：一主子午線聚焦在視網膜之前，另一主子午線聚焦在視網膜之後。

散光對視力下降的影響取決於散光的度數和軸位。散光度數高或斜軸散光對視力的影響較大，逆規散光對視力的影響比順規散光大。

散光應以柱鏡矯正，如不能適應全部矯正，可先予以較低度數矯正，再逐漸增加度數。不規則散光不能用柱鏡矯正，可試用硬性隱形眼鏡矯正。

 六、屈光參差

 雙眼屈光度數不等者稱為屈光參差(anisometropia)，度數相差超過2.50D以上者通常會因融像困難出現症狀。由於人眼調節活動是雙眼同時性的，屈光參差者，度數較高眼常處於視覺模糊狀態，容易引起弱視。屈光參差的遠視者，其度數較高眼，更容易成為弱視。

對屈光參差者進行屈光矯正時，需考慮矯正方法的視網膜像放大率。如單眼為無水晶體者，配戴框架眼鏡後，雙眼視網膜像大小差異約為25%，無法融像而產生許多症狀。若配戴角膜接觸鏡，則放大率差異約為6%，接近雙眼融像的能力範圍（5%），可以減少因融像困難帶來的視覺症狀。

 七、老花眼

隨著年齡增長，水晶體逐漸硬化，彈性減弱，睫狀肌的功能逐漸減低，從而引起眼的調節功能逐漸下降。大約在40~45歲開始，出現閱讀等近距離工作困難，這種由於年齡增長所致的生理性調節減弱稱為老視(presbyopia)。

老花眼初期常感覺將目標放得遠些才能看清，在光線不足時更為明顯，隨著年齡的增長，這種現象逐漸加重。為了看清近目標需要增加調節，常產生因睫狀肌過度收縮和相應的過度集合所致的眼疲勞症狀。

老花眼是一種生理現象，不論屈光狀態如何，每個人均會發生老花眼。但是原有屈光狀態將影響老花眼症狀出現的遲早，未行矯正的遠視者較早發生老花眼，近視者發生較晚。

利用Hoffstetter公式可以推知老花眼出現的時間和矯正所需的附加度數，一般規律是正視眼在45歲左右約需+1.50D附加，50歲左右約需+2.00D，60歲以上約需+3.00D。

老花眼的檢測與矯正：首先應進行遠視力檢查和驗光，矯正屈光不正，同時瞭解被檢者的工作性質和閱讀習慣，選擇合適的閱讀距離進行老視驗配。老花眼矯正應用凸透鏡，可選擇單光眼鏡、雙光眼鏡和漸進多焦點眼鏡。